Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химиотерапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.

Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химиотерапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.

Рвота контролируется рвотным центром, расположенным в головном мозге.

При химиотерапии сигнал в мозг поступает одним из двух способов:

1. Непосредственная стимуляция определенной области мозга.
2. Стимуляция определенной области желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, тонкая кишка).

Влияние химиотерапии на желудок и желудочно-кишечный тракт происходит в первые сутки химиотерапии за счет действия на серотониновые рецепторы, что может провоцировать возникновение острой рвоты.

В первые сутки незначительно, но начиная со 2-х суток и далее до 5-х суток более интенсивно химиотерапия влияет на нейрокининовые рецепторы головного мозга, что может вызвать отсроченную рвоту в период со 2 до 5 суток после химиотерапии.

Исходя из механизмов развития, рвота и тошнота бывают:

• Острыми — развиваются в течение 24 ч от начала облучения или введения ХТ.
• Отсроченными — возникают обычно после высокоэметогенных курсов, более чем через 24 ч от их начала, и продолжаются 2-5 дней.
• Рвота ожидания (условно – рефлекторная рвота) — как правило, перед повторным курсом ХТ в ответ на появление ощущений, связанных с этим циклом (запах, вид процедурного кабинета). Обычно появляется к 3-4-му циклу хт, если на предыдущих этапах контроль тошноты и рвоты был недостаточным.

Какие факторы влияют на возникновение тошноты и рвоты?

Факторы, связанные с химиотерапией

• Вид химиотерапии
• Доза химиопрепаров
• Частота процедур – чем чаще проводится химиотерапия, тем меньше у пациента остается времени на то, чтобы прийти в себя.
• Способ введения препарата – при внутривенном введении тошнота и рвота могут проявляться раньше, чем при пероральном (т. е. через рот).

Индивидуальная реакция на химиотерапию

Вероятность возникновения тошноты и рвоты при химиотерапии выше у молодых пациентов, у женщин, у пациентов, уже страдавших от тошноты и рвоты при химиотерапии.

Индивидуальные факторы риска развития тошноты и рвоты:

• Возраст моложе 50 лет — пациенты более молодого возраста больше подвержены развитию тошноты и рвоты;
• тошнота и рвота во время или после предыдущего курса химиотерапии;
• женский пол — показано, что у женщин тошнота и рвота развивается чаще, чем у мужчин;
• состояние пониженного питания или обезвоженности, водно-электролитные нарушения;
• наличие сопутствующих заболеваний, например, приводящих к развитию стойких запоров, заболеваний почек, хронических инфекций;
• опухоли расположенные в желудочно-кишечном тракте, а также опухоли, расположенные в центральной нервной системе или вовлекающие её вторично (метастазы в головном мозге) сами по себе могут вызывать развитие тошноты и рвоты;
• морская болезнь (укачивание в транспорте), утренняя тошнота или оба эти состояния;
• ощущение тревоги, беспокойства или страха;
• тошнота во время беременности.

Разные ХТ препараты вызывают тошноту и рвоту с разной частотой. В зависимости от этого выделяют 4 уровня эметогеннной (рвотой) активности:

1. ВЫСОКИЙ (тошнота и рвота встречаются у 90% случаев): цисплатин, стрептозоцин, циклофосфамид (более 1500 мг/м2), кармустин, дакарбазин, прокарбазин.
2. УМЕРЕННЫЙ (30-90%): оксалиплатин, карбиплатин, ифосфамид, циклофосфамид (менее 1500мн/м2), доксорубицин, эпирубицин, иринотекан, иматиниб и т.д.
3. НИЗКИЙ (10-30%): доцетаксел, митоксантрон, топотекан, этопозид, метотрексат, липосомальный доксорубицин, митомицин, гемцитабин, фторурацил, трастузумаб, капецитабин (Кселода), и т.д.
4. МИНИМАЛЬНЫЙ (менее 10%): блеомицин, бусульфан, винбдастин, винкристин, бевацизумаб, сорафениб и т.д.

Классификация тошноты

I СТЕПЕНЬ: тошнота, приводящая к потере аппетита, но не влекущая за собой изменений в приеме пищи

II СТЕПЕНЬ: тошнота, мешающая приему пищи, вызывающая потерю веса и/или обезвоживание

III СТЕПЕНЬ: тяжелая тошнота, приводящая к нарушению или резкому затруднению питания и питья жидкости, влекущая за собой потребность в применении парентерального питания или в госпитализации больного

Классификация рвоты:

I СТЕПЕНЬ: 1-2 эпизода рвоты в сутки

II СТЕПЕНЬ: 3-5 эпизодов рвоты в сутки

III СТЕПЕНЬ: 6 или более эпизодов рвоты в сутки, показано назначение парентерального питания, коррекция водно-электролитных нарушений и/или госпитализация;

IV СТЕПЕНЬ: тяжелая рвота, влекущая за собой развитие жизнеугрожающих последствий, например, тяжелое обезвоживание

Лечение и профилактика тошноты и рвоты

В настоящее время есть эффективные во многих случаях лекарственные препараты для предотвращения тошноты и рвоты. Врач может выбрать необходимую комбинацию противорвотных средств.

Принимать противорвотные препараты нужно, даже если пациент не чувствует себя плохо.
Длительность приема антиэметиков будет зависеть от типа химиотерапии и индивидуальной реакции.

Симптоматическое лечение на этапе, когда тошнота и рвота уже возникли, малоэффективно
Адекватная противорвотная терапия должна начинаться профилактически, до начала 1-го курса. Недопустимо оставлять более эффективные препараты «на потом», т. к. при этом увеличивается риск развития тошноты и рвоты при последующих курсах химиотерапии даже в случае применения современных и эффективных противорвотных средств. Поэтому необходимо строго следовать предписаниям врача и не отказываться от рекомендуемой терапии.

Учитывая, что наиболее часто используется несколько препаратов, антиэметический потенциал определяется по препарату с наиболее высоким риском тошноты и рвоты.

Принципы современной противорвотной терапии

1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных
   дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. интервалов между приемами антиэметиков.

Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.

Рекомендации RUSSCO от 2018 года по профилактике тошноты и рвоты:

1. Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии

• Профилактика тошноты и рвоты должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии.
• В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая: антагонист NK1‑рецепторов + антагонист рецепторов серотонина (5‑HT3) + дексаметазон.
• Добавление бензодиазепинов и блокаторов H2‑рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы проводится по показаниям на усмотрение лечащего врача

2. Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при умеренноэметогенной однодневной химиотерапии

• Профилактика тошноты и рвоты должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии.
• В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, антагонист рецепторов серотонина (5‑HT3) + дексаметазон.
• При некоторых умеренноэметогенных режимах, включающих карбоплатин, рекомендовано назначение апрепитанта / фосапрепитанта в комбинации с 5‑НТ3‑антагонистом и дексаметазоном.

3. Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при низкоэметогенной однодневной химиотерапии

Для профилактики тошноты и рвоты следует использовать только один из препаратов: дексаметазон, антагонист 5‑HT3‑рецепторов или антагонист рецепторов допамина (например, метоклопрамид).

Профилактика тошноты и рвоты при многодневной химиотерапии с высоким риском эметогенности

У пациентов, получающих многодневную химиотерапию, граница между острой и отсроченной тошнотой и рвотой стирается, перекрываются острый и отсроченный периоды, при этом имеет значение как индивидуальная эметогенность цитостатиков, так и их сочетания.

Риск развития отсроченных эметических реакций зависит как от эметогенности режима, так и от эметогенного потенциала последнего введённого цитостатика. Поэтому профилактика тошноты и рвоты должна проводиться с 1‑го дня цикла ХТ и ещё в течение 2–3 дней после его окончания.

Антиэметики назначают ежедневно (исключение — палоносетрон — через день) на основе эметогенного потенциала цитостатиков, вводимых в тот или иной день.

Выбор противорвотной комбинации осуществляется на основе препарата, обладающего наибольшей эметогенностью.

• Антагонист 5‑HT3‑рецепторов должен быть назначен до первого введения умеренно- или высокоэметогенного препарата.
• По данным клинических исследований, при многодневных курсах химиотерапии возможно введение палоносетрона, которое осуществляется через день, то есть рекомендуемая доза составляет 0,25 мг в 1‑й, 3‑й, 5‑й дни химиотерапии.
• Дексаметазон должен быть назначен в 1‑й день для умеренно и высокоэметогенных препаратов внутрь или внутривенно, затем через 2–3 дня после окончания ХТ. Дексаметазон не добавляют к режимам, уже содержащим дексаметазон.
• Апрепитант может быть назначен при высокоэметогенной многодневной химиотерапии в дозе 125 мг в 1 день и 80 мг в 2–5 дни.

Профилактика и терапия условно-рефлекторной рвоты

Для профилактики и лечения условно-рефлекторной тошноты и рвоты применяются:

• оптимальная профилактика тошноты и рвоты при каждом цикле ХТ;
• бензодиазепины: лоразепам по 0,5–2 мг на ночь накануне и утром перед химиотерапией;
• психотерапия, гипноз, акупунктура, арт-терапия, системная десенсибилизация.

Общие рекомендации по профилактике тошноты и рвоты на фоне химиотерапии:

1. Принимайте лекарства, которые назначает врач, чтобы предотвратить тошноту и рвоту, даже если вы чувствуете себя хорошо. Лучший способ справиться с тошнотой и рвотой — это предотвратить это.
2. Не есть и не пить за 1-2 часа до ХТ. Подождите не менее 1 часа после лечения, прежде чем есть или пить.
3. Питание 6-7 раз в день, маленькими порциями, избегая переполнения желудка.
4. Пища комнатной температуры.
5. Исключить пищу со специфическим запахом, молоко, слишком жирную, слишком острую пищу.
6. Не запивать еду.
7. Принимать пищу медленно.
8. Тошноту во время введения ХТ уменьшают: кислые продукты (леденцы Sula), холодные (мороженое), сухие (сухарики, сушки).
9. На период выведения ХТ лучше снять зубные протезы.
10. При появлении тошноты — дышать через нос.