Нейтрофилы – это лейкоциты, которые помогают бороться с инфекцией.
Нейтропения — это снижение уровня нейтрофилов.
Данное осложнение, как привило, возникает на 7 — 14 день после введения ХТ и в хорошем случае, само разрешается к 21 дню.
Нейтропения также может развиваться на фоне лучевой терапии.
Когда показатель нейтрофилов падает ниже определённого уровня, могут развиться бактериальные осложнения.

ЧЕМ ОПАСНА НЕЙТРОПЕНИЯ:

• развитие бактериальных осложнений;
• необходимость откладывать очередной курс ХТ;
• необходимость снижать дозу ХТ — препаратов, что негативно влияет на результаты лечения;
• фебрильная нейтропения без подобающего лечения может стать причиной развития жизнейгрожающих состояний вплоть до летального исхода.

Нижний предел нормы уровня нейтрофилов крови составляет примерно 2000/мм3. Уровень нейтрофилов ниже указанного считается нейтропенией, которая классифицируется в зависимости от степени тяжести.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НЕЙТРОПЕНИИ:

• Легкая (1000–1500/мкл)
• Умеренная (500–1000мкл)
• Тяжелая (<500/мкл)

СИМПТОМЫ:

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ: обычно протекает бессимптомно, возможны эпизоды вирусной или бактериальной инфекции, хорошо поддающейся стандартной терапии.

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ: частые рецидивы гнойной инфекции. Ослабление защитных сил организма приводит к частым ОРВИ, ангинам и другим острым заболеваниям вирусной или бактериальной природы возникновения.

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА (агранулоцитоз): – характеризуется язвенно-некротическими процессами, тяжелыми вирусными, грибковыми или бактериальными поражениями, симптомами интоксикации. Повышается риск развития сепсиса и смертности за счет неадекватно подобранной терапии.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ НЕЙТРОПЕНИИ:

• Некоторые препараты для системной терапии могут вызвать сбои в работе костного мозга, снижая выработку нейтрофилов.
• Некоторые формы опухоли влияют непосредственно на костный мозг (в том числе лейкемия или лимфома), и могут вытеснить нормальные клетки костного мозга.
• Лучевая терапия также может повлиять на костный мозг, особенно если происходит облучение обширных участков тела или костей в области таза, ног, груди или живота.

Самое грозное осложнение нейтропении — ФЕБРИЛЬНАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ.
Это сочетание лихорадки со снижением количества нейтрофилов: не менее, чем двукратное за сутки повышение температуры тела >38,0 °С или однократное повышение температуры >38,3 °С при содержании нейтрофилов <0,5×109 / л

СИМПТОМЫ ФН:

• На фоне резкого падения абсолютного количества нейтрофилов (это показатель меньше 500) или гранулоцитов (это показатель меньше 1000), наблюдается резкий рост температуры тела больного до 38 °C и более.
• Общее падение тонуса всего тела, вплоть до астенического синдрома тяжелой степени выраженности.
• Мелкий тремор.
• Учащение сердечного ритма.
• Снижение артериального давления. Такое проявление способно привести к шоковому состоянию или сердечно-сосудистому коллапсу.
• Возможно сильное потоотделение.

НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ ЕСЛИ ЕСТЬ СИМПТОМЫ!

• Температура 38градусов и выше;
• Озноб, пот;
• Кашель или одышка;
• Боль в горле или язвы в полости рта;
• Покраснение или припухлость кожи;
• Жидкий стул;
• Затруднённое мочеиспускание – возросшая частота или ощущение жжения;
• Влагалищные выделения или зуд;
• Симптомы типа гриппозных.

СХЕМЫ ХТ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ (ФН) (более 20%):

• Рак молочной железы: оксорубицин, циклофосфамид / паклитаксел 1 раз в 2 недели;
• Рак мочевого пузыря: Метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин, паклитаксел, цисплатин;
• Рак шейки матки: Паклитаксел, цисплатин;
• Немелкоклеточный рак лёгкого: Доцетаксел, карбоплатин;
• Мелкоклеточный рак лёгкого: Циклофосфамид, доксорубицин, этопозид;
• Рак желудка: Доцетаксел, фторурацил, цисплатин;
• Рак яичников: Топотекан 1,5 мг / м2 (1–5-й дни);
• Опухоли яичка: Этопозид, ифосфамид (+ месна), цисплатин;
• Опухоли головы и шеи: Паклитаксел, ифосфамид, цисплатин;
• Саркомы: Доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин.

ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК РАЗВИТИЯ ФН:

• Возраст более 65 лет;
• Женский пол;
• Не проводилась антимикробная профилактика;
• Поздняя стадия заболевания;
• Уже были эпизоды ФН;
• Имеются тяжелые сопутствующие заболевания;
• Тяжелое общее состояние пациента;
• Имеются открыты раны или инфекции;
• Недостаточное питание;
• Химио — лучевая терапия;
• Поражение опухолью костного мозга;
• Гемоглобин ниже 120 г/дл.

Возникновение симптомо-комплекса ФН является прямым основанием для проведения ряда диагностических процедур и немедленного (в течение 1 часа!) назначения АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ!

Для профилактики развития ФН и ее лечения назначаются колониестимулирующие факторы (КСФ).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ КСФ:

1. При развитии ФН обязательным является назначение СИСТЕМНЫХ АНТИБИОТИКОВ (В/В) широкого спектра (у пациентов с низким риском тяжелых инфекций – возможны таблетки). Назначение Г-КСФ не заменяет назначение системных антибиотиков!
2. Перед каждым курсом химиотерапии следует оценивать индивидуальные факторы, которые могут повышать риск ФН (см.выше).
3. Применение КСФ следует назначать при повышенном риске фн и/или при использовании определенных режимов ХТ (см.выше).
4. Оценка факторов риск проводится непосредственно перед началом курса химиотерапии.
5. Применение таргетных препаратов (цетуксимаб, бевацизумаб, ретуксимаб) в комбинации с цитостатиками повышает частоту развития ФН! Назначаются КСФ!
6. Профилактическое применение КСФ рекомендуется, если риск ФН при проведении ХТ ≥ 20%. Если вероятность ФН ниже — оцениваются индивидуальные факторы риска.
7. Если ХТ носит паллиативный характер, следует обсудить выбор менее миелосупрессивной комбинации или изменить дозы/режим введения препаратов для профилактики риска развития ФН.
8. Обязательное назначение КСФ при интенсивных режимах химиотерапии.
9. Лечение препаратами КСФ следует проводить при наличии фебрильной нейтропении и неэффективности антибиотиков. Это может снижать вероятность развития инфекционных осложнений и смерти от них у больных с крайне высоким риском угрожающих жизни инфекций на фоне фебрильной нейтропении, таких, как сепсис или септический шок.

НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ: филграстим (Грасальва, Лейкостим Нейпоген и т.д.), ленограстим (Граноцит) и пэгфилграстим.

КАК ЗАЩИТИТЬ СЕБЯ ПРИ НИЗКИХ ЛЕЙКОЦИТАХ:

• Часто мойте руки: как минимум 10 секунд, до и после туалета, а также перед едой.
• Каждый день принимайте тёплый душ; вытирайтесь досуха.
• Пользуйтесь увлажняющими кремами для кожи.
• Соблюдайте гигиену полости рта; зубная щётка должна быть мягкой.
• Проводите профилактику запоров: старайтесь, чтобы стул был ежедневным.
• После дефекации хорошо очищайте участок вокруг заднего прохода. Женщины должны подтираться в направленииспереди к заднему проходу.
• В случае острой нейтропении секс следует избегать. Во время секса рекомендуется применять водорастворимые смазывающие вещества и соблюдать личную гигиену после него.
• Для профилактики травматизации используйте перчатки при уборке дома и работе в саду.
• Избегайте солнечных ожогов.
• ОБЯЗАТЕЛЬНО СООБЩИТЕ СВОЕМУ ВРАЧУ, ЧТО У ВАС НИЗКИЕ ЛЕЙКОЦИТЫ.

ЧТО ЛУЧШЕ ИЗБЕГАТЬ В ПЕРИОД НЕЙТРОПЕНИИ:

1. Мест скопления людей или посещения общественных мест.
2. Каких-либо прививок без разрешения онколога.
3. Контактов с людьми, недавно получившими прививку живой вакцины.
4. Соприкосновения с фекалиями домашних животных или с материалом, на котором они мочатся/опорожняются.
5. Проведения стоматологических процедур без разрешения онколога.
6. Употребления в пищу сырой рыбы или мяса, непрошедшего достаточной кулинарной обработки; посещения ресторанов со шведским столом.
7. Маникюр, педикюр.

НЕ СУЩЕСТВУЕТ НИ ОДНОЙ ДИЕТЫ, СПОСОБНОЙ ПОДНЯТЬ УРОВЕНЬ ЛЕЙКОЦИТОВ!

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ПРИ НЕЙТРОПЕНИИ:

• Рекомендуется проверять сроки годности продуктов, избегать просроченных.
• Рекомендуется отказаться от банок, которые вздуты, повреждены.
• Не рекомендуется хранить оттаявшие продукты.
• Рекомендовано хранить горячие продукты горячими, а холодные – холодными.
• Рекомендуется избегатьстарых, измельчённых, или поврежденных фруктов и овощей.
• Рекомендуется мясо, птицу, рыбу подвергать тщательной тепловой обработке.
• Рекомендуется тщательно промывать фрукты, овощи.
• Не рекомендуется есть сырые яйца и рыбу.

ПИТАНИЕ ПРИ НЕЙТРОПЕНИИ (Список составлен на основании рекомендаций
Американской Ассоциации гематологов, адаптирован для РФ)

1. МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ:
• МОЖНО: Пастеризованное молоко, Йогурт, произведенный из пастеризованного молока, пастеризованные немолочные продукты из сливок, упакованное мороженое, замороженный йогурт, щербет, замороженные десерты без орехов и изюма, творог, сыры чеддер, моцарелла, пармезан, швейцарский.
• НЕЛЬЗЯ: не пастеризованные молочные продукты, мороженое, замороженный йогурт из аппаратов, мягкие сыры: острый чеддер, камамбер, фета, горгонзола, из козьего молока, Рокфор, сыр с плесенью (если хорошо не приготовлено), любой сыр, содержащий овощи, травы или приправленный перцем чили, перцы (если хорошо не приготовлено), нарезанный сыр, холодные закуски.
2. МЯСНЫЕ ПРОДУКТЫ И ЯЙЦА:
• МОЖНО: Хорошо приготовленные говядина, свинина, ягненок, рыба, домашняя птица, самодельные салаты из мяса и морепродуктов, приготовленное, обработанное, копченое мясо: бекон, хот-доги, колбаса, яйца «вкрутую».
• НЕЛЬЗЯ: недоваренные мясо, говядину, свинину, ягненка, рыбу, домашнюю птицу, мясо на кости, покупные салаты, продукты из охлажденной рыбы, сырое мясо, сырые или недоваренные яйца.
3. СУПЫ:
• МОЖНО: Свежеприготовленный или охлажденный домашний суп.
• НЕЛЬЗЯ: Холодные вегетарианские или фруктовые супы.
4. ФРУКТЫ:
• МОЖНО: Апельсины, грейпфруты, мандарины, бананы, дыни, приготовленные, замороженные или консервированные фрукты, пастеризованные фруктовые соки, консервированные или в вакуумной упаковке жареные орехи.
• НЕЛЬЗЯ: любые не перечисленные фрукты, любые свежевыжатые не пастеризованные соки, квас, сырые сухофрукты.
5. КАРТОФЕЛЬ И ГАРНИРЫ:
• МОЖНО: Любой приготовленный картофель, лапшу, рис, макароны.
• НЕЛЬЗЯ: покупные готовые к употреблению картофель фри и запеченный картофель.
6. МУЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ:
• МОЖНО: пакованный хлеб, сдобы, печенье.
• НЕЛЬЗЯ: Печенья, пироги, торты, которые нуждаются в охлаждении, например, с заварным кремом и т.п., неупакованный хлеб, сдобы, печенье.
7. СОУСЫ, ПРИПРАВЫ, ЗАПРАВКИ:
• МОЖНО: готовые майонез и приправы к салатам.
• НЕЛЬЗЯ: Приправы к салату, сделанные из смесей, содержащих травы/специи.
8. НАПИТКИ:
• МОЖНО: Алкогольные напитки (после согласования с врачом), пастеризованные фруктовые соки, кипяченая вода.
• НЕЛЬЗЯ: Не пастеризованные фруктовые соки, вода в бутылках, квас, пиво домашней варки.

А также НЕЛЬЗЯ: травяные пищевые добавки, пивные дрожжи.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ АНЕМИИ:

Применение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки уменьшает длительность лейкопении (Hu M et al., 2012).