Функциональный резерв печени достаточно велик, в связи с чем уменьшение массы действующих клеток даже на 40–50% может не вызывать значимых изменений биохимических печеночных тестов, которые являются главными индикаторами острого повреждения печени

ВЫЗЫВАЮТ: Циклофосфамид, Ифосфамид, Хлорамбуцил, Дакарбазин, Бусульфан, Цитарабин, Гемцитабин, 5-Фторурацил, Метотрексат, Цисплатин, Карбоплатин, Оксалиплатин, Таксаны (Паклитаксел, Доцетаксел, Абраксан), Моноклональные антитела ( Трастузумаб (HER2), Ритуксимаб (CD20), Ибритумомаб (CD20), Цетуксимаб (C225), Гемтузумаб (CD33)), Винкристин, Винбластин, Винорельбин, Доксорубицин, Эпирубицин, Идарубицин, Даунорубицин, Топотекан, Иринотекан, Дазатиниб, Эрлотиниб, Иматиниб, Ламатиниб, Сорафениб.

ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ГЕПАТОТОКСИЧНОСТИ:

• Состояние печени до начала лечения;
• Женский пол. У женщин по неизвестным причинам развитие оложнение наблюдается значительно чаще, чем у мужчин;
• Пожилой возраст;
• Генетические особенности;
• Алкоголизм, табакокурение;
• Ожирение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (NCCN, CTC):

I СТЕПЕНЬ: ЩФ < В 2,5 раза выше нормы, Билирубин В 1,5 раза выше нормы, Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) < В 2,5 раза выше нормы, Аспартатаминотрансфераза (АСТ) 1–1,5, нет дисфункции печени/ печеночной недостаточности.

II СТЕПЕНЬ: ЩФ В 2,5–5 раз выше нормы, Билирубин > В 1,5-3 раза выше нормы, ГГТП > В 2,5–5 раз выше нормы, АСТ В 2,5–5 раз выше нормы, АЛТ 1,5 – 2,0, нет дисфункции печени/ печеночной недостаточности.

III СТЕПЕНЬ: ЩФ > В 5–20 раз выше нормы, Билирубин > В 3–10 раз выше нормы, ГГТП, АЛТ, АСТ > В 5–20 раз выше нормы, Гипоальбуминемия, г/дл 2,0, имеется порхающий тремор.

IV СТЕПЕНЬ: ЩФ > В 20 раз выше нормы, Билирубин > В 10 раз выше нормы, ГГТП, АЛТ, АСТ > В 20 раз выше нормы, Гипоальбуминемия, г/дл -, Имеются признаки энцефалопатии или кома.

ДИАГНОСТИКА: ВАЖНО!!!!: Согласно определению Совета международных медицинских научных организаций (Council for International Organizations of Medical Sciences), термин «повреждение печени» должен использоваться в случаях ДВУКРАТНОГО превышения верхней границы нормыАЛТ или прямого (конъюгированного) билирубина, либо сочетанного повышения уровня АСТ, ЩФ и общего билирубина, если величина хотя бы одного из этих трех тестов не менее чем в 2 раза выше верхней границы нормы.

1. Осмотр.
2. Лабораторная диагностика: Биохимического исследования крови (АСТ, АЛТ, лактатдегидрогеназа, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, альбумин) для определения типа повреждения печени (гепатоцеллюлярный, холестатический, смешанный).

   Исключение поражения печени другого генеза: Серологическая диагностика вирусных гепатитов (Anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, HCV RNA), вирус гепатита Е, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, серологическая диагностика аутоиммунных гепатитов (антитела к гладким мышцам, антинуклеарные антитела, уровень Ig G), определение уровня церулоплазмина, серологическая диагностика первичного билиарного цирроза (выявление антимитохондриальных антител).

3. Инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полости обязательно всем лицам. МРТ или эндоскопическая холангиография (у пациентов с холестатическим типом поражения печени).
4. БИОПСИЯ: Золотым стандартом диагностики гепатотоксичности является прижизненное гистологическое исследование печени.

ЛЕЧЕНИЕ:

Во всех случаях гепатотоксичности наиболее эффективной лечебной мерой является отмена препарата!! Вопрос рассматривается индивидуально. При тяжелом быстро прогрессирующем течении заболевания такой вопрос не стоит. В остальных случаях единая точка зрения относительно тактики лечения пациентов отсутствует.

ПРЕПАРАТЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО УМЕНЬШЕНИЯ ДОЗЫ: доцетаксел, эрлотиниб, гемцитабин, иматиниб, иринотекан, паклитаксел, сорафениб, топотекан, винорельбин!!!!!

• Эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале форте, Эссливер форте. Они «встраиваются» во внешний слой поврежденных клеток, как заплатки. С восстановленной стенкой гепатоцит имеет все шансы начать работать в полную силу. Однако современная доказательная медицина не подтверждает эффективности препаратов фосфолипидов. Некоторые исследования есть, но они либо не подтверждают то, что фосфолипиды работают, либо проведены без соблюдения правил современных исследований и поэтому им нельзя верить, либо это сомнительные исследования, проплаченные производителями лекарств. Европейская ассоциация изучения печени и Американская ассоциация изучения болезней печени не рекомендуют применять эти средства.
• Глюкокортикостероиды. Назначение кортикостероидов (10–80 мг/сут преднизолона) считается оправданным при наличии у пациентов признаков аутоимунной реакции (сыпь, лихорадка, эозинофилия), хотя их эффективность в этой ситуации на сегодняшний день остается недоказанной.
• Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан) – препарат гидрофильных желчных кислот, широко применяется при заболеваниях печени, протекающих с синдромом холестаза, так как оказывает цитопротективное и желчегонное действие.
• Холестирамин и колестипол. Данные препараты, поступая в тонкую кишку, образуют невсасывающиеся комплексы с желчными кислотами, таким образом выводя из организма. При холестатическом типе позволяет уменьшить интенсивность кожного зуда и желтухи.
• Гептрал может быть рекомендован в качестве сопроводительной терапии при лечении гепатотоксичности, возникшей в процессе проведения цитостатической ХТ.

Также хорошим гепатопротекторным действием обладает Ремаксол. вводят только внутривенно капельно в суточной дозе от 400 мл до 800 мл в течение 3-12 дней в зависимости от тяжести заболевания. Скорость введения 40 – 60 капель (2-3 мл) в минуту.

ПРОФИЛАКТИКА:

• тщательное соблюдение кратности, длительности приема и доз препарата;
• своевременное уменьшение дозы при развитии гепатотоксичности;
• мониторирование биохимических показателей крови в процессе ХИ при наличии у пациента факторов риска и при назначении препарата с потенциальным гепатотоксическим действием;
• минимизирование употребления алкоголя;
• лечение сопутствующих заболеваний (гипотиреоз, сахарный диабет и др.).