Диарея встречается у 75% больных, получающих системную терапию.

Диарея совершенно не характерна для средств гормонотерапии.

КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ВЫЗЫВАЮТ ДИАРЕЮ: идарубицин (20-73%), томудекс (60%), 5-фторурацил (12-57%; чаще в комбинации с фолинатом кальция), топотекан (25-42%, в т.ч. тяжелая диарея у 5%), навельбин (18-38%), тенипозид (33%), гемзар (8-31%), иринотекан (15-25% тяжелой степени), оксалиплатин или элоксатин (12-25%, тяжелой степени — 3-7%; в комбинации с 5-фторурацилом и фолинатом кальция — 84%, в т.ч. тяжелой степени — 25%), цитарабин (особенно в комбинации с доксорубицином), дактиномицин и метотрексат (большей частью при приеме внутрь), фторафур.

Особенно опасной она может быть у пожилых (дегидратация!).

Диарея возникает также при лучевой терапии на участки брюшной полости, таза, поясничного отдела позвоночника.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ ДИАРЕЯ:

• ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием усиленного сокращения кишечника или, наоборот, при ослаблении перистальтики.
• нарушение всасывания жидкости измененной слизистой кишечника.
• выделение в просвет кишечника воспалительного секрета, раздражающего рецепторы, что приводит и к усилению перистальтики, и к нарушению всасывания.
• при некоторых нейроэндокринных опухолях.
• низкий уровень лейкоцитов в крови (лейкопения), вызванный снижением количества нейтрофилов (нейтропения). Низкий уровень лейкоцитов способствует возникновению инфекционных осложнений, в том числе кишечных инфекций. Важный признак развития инфекции — повышенная температура (38° С и выше).

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ДИАРЕИ:

I — жидкий стул трижды в день;

II — жидкий стул 4-6 раз в сутки (умеренные спазмы кишок, слизь в каловых массах);

III — стул 7-9 раз, сильные спазмы кишок, кровянистые выделения;

IV — стул более 10 раз в сутки, кровянистая диарея, дегидратацация, есть необходимость в парентеральном введении жидкости.

Продукты, которые могут способствовать диарее:

1. Жирная и жареная пища.
2. Пряные и сильно приправленные продукты.
3. Продукты и напитки с кофеином, например кофе, чай и шоколад.
4. Молоко и напитки на молочной основе.
5. Жевательная резинка, а также конфеты без сахара, которые содержат сорбит или маннитол.

ДИАРЕЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИРИНОТЕКАНА:

Диарея является лимитирующей токсичностью при лечении иринотеканом (Кампто): она может наблюдаться во время или сразу после инфузии (ранняя диарея), что связано с развитием холинергического синдрома. Эффект можно контролировать введением атропина в дозе 0,25-1,0 мг п/к.

Поздняя диарея, связанная с метаболизмом препарата в кишечнике, обычно возникает на 2-7-е сутки после введения и хорошо контролируется приемом лоперамида (Имодиум) по схеме: 4 мг (2 капсулы) сразу после начала диареи, далее по 2 мг (1 капсула) каждые 2 ч; лечение необходимо продолжать до прекращения диареи и еще в течение 12 ч после последнего эпизода жидкого стула, но не более 48 ч.

Если диарея не останавливается, могут использоваться октреотид, хилак форте, линекс, энтерол. Правильная тактика позволяет не только облегчить больному переносимость иринотекана, но и без осложнений соблюдать режим химиотерапии.

При возникновении жидкого стула во время лечения капецитабином (КСЕЛОДОЙ) прием препарата прекращается до нормализации стула. На фоне антидиарейных препаратов капецитабин не используется.

Продолжающаяся более 48 ч диарея (особенно на фоне быстрой потери массы тела) требует инфузионной терапии для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока.

Для нормализации водно-электролитного баланса можно рекомендовать прием внутрь раствора регидрона до 1,5 л в сутки.

При наличии болевого синдрома назначают анальгетики, спазмолитики.

КОГДА ТРЕБУЕТСЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ:

Госпитализация необходима в тяжелых случаях диареи, особенно при сочетании с повышенной температурой:

• кровь в кале;
• сильное обезвоживание (выделение малых объемов концентрированной мочи, сниженное артериальное давление);
• невозможность приема жидкости внутрь по любым причинам (нарушение сознания, рвота);
• стойкое отсутствие улучшения при лечении дома.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАРЕИ

1. ПРОБИОТИКИ: Правильный состав кишечной микрофлоры необходим не только для правильного пищеварения и работы кишечника, но для и конкурентного вытеснения патологических болезнетворных микробов. Пробиотики нужны обязательно.

   Пробифор,Бифидумбактерин Форте.

   Для поддерживающего лечения пробиотиками можно использовать курсами Энтерол, Линекс, Бифиформ, Бифилизе, Аципол, Ацилакт, Хилак форте и др.

2. ЛОПЕРАМИД (Имодиум, Лоперамид-Акри, Лопедиум, Диара, Веро-Лоперамид).

   Замедляет перистальтику и снижает секрецию жидкости в просвет кишечника. Лоперамид принимается внутрь. Он не является обезболивающим препаратом и продается без рецепта.

   Лоперамид запрещен к приему детям младше 6 лет и ограничен до 12 лет из-за высокой токсичности на головной мозг (были смертельные случаи).

   Капсулы лоперамида по 2 мг принимаются с водой внутрь не разжевывая, а лингвальные таблетки — на язык, после чего проглатываются со слюной без воды.

   Начальная доза 2-4 мг, затем по 2 мг после каждого жидкого стула. Максимальная суточная доза — 16 мг.

   При хронической диарее (длительный прием) рекомендуется по 4 мг/сутки. При отсутствии стула дольше 12 часов прием Лоперамида следует прекратить.Нужна осторожность у пожилых пациентов и при нарушении функции печени (не больше 2 капсул в день).

   Лоперамид противопоказан при язвенном поражении кишечника и инфекционных диареях. В случае диареи после химиотерапии Лоперамид использовать нужно, потому что без него трудно справиться с поносом.

   При неэффективности лоперамида после консультации с лечащим врачом 3 раза в день подкожно вводят октреотид(сандостатин), который подавляет секрецию регуляторных гормонов ЖКТ и уменьшает кровоток в органах брюшной полости. Это замена Лоперамиду в безвыходных ситуациях.

3. ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ: Смекта, Энтеросгель и др.)

   Для длительного приема они менее пригодны, потому что сорбируют не только токсины, но и полезные вещества. При длительном или частом приеме (дольше 1-2 недель) не исключен дефицит отдельных нутриентов.

   При диарее после химиотерапии НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать активированный уголь, поскольку есть данные, что он может механически раздражать ворсинки кишечника.

   Лучше использовать СМЕКТУ. Она увеличивает толщину и вязкость защитного слизистого слоя, что повышает устойчивость к различным раздражающим и токсическим веществам. Было установлено, что препарат может влиять на процесс размножения ротавирусов. Смекта также активизирует факторы свертывания крови, что важно при кровоизлияниях в слизистую оболочку кишечника на фоне различных вредных воздействий. Смекта не всасывается в кишечнике и выводится в неизменном виде.

   В первые 4-7 дней можно применять Смекту по 2-3 раза в день, затем — продолжить по 1 пакетику в день. Рекомендуется соблюдать интервал 1–2 часа между приемом Смекты и пищи/лекарств.

   Полным аналогом смекты является Энтеросгель, но он стоит дороже в 3 раза (пропорциональное количество).

4. КИШЕЧНЫЕ АНТИСЕПТИКИ (Энтерофурил, Эрсефурил, Стопдиар) — это группа лекарственных препаратов, которые эффективны в отношении большинства возбудителей инфекционных диарей. Отличительными особенностями этой фармакологической группы является умеренное системное воздействие и преимущественный антимикробный эффект в полости пищеварительного канала.
5. ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (Креон 25000, Мезим, Панзинорм и др).:
   • НАЗНАЧАЮТСЯ при подозрении на ухудшение функции поджелудочной железы.
   • При недостатке панкреатических ферментов стул нечастый (несколько раз в день после приема пищи), но большого объема, кашицеобразный, серого или светлого оттенка, зловонный, «жирный» и плохо смывается со стенок унитаза.

ДИЕТА ПРИ ДИАРЕЕ

Диета с низким содержанием волокон, так как волокна стимулируют перистальтику кишечника!!!

1. Фрукты:
   • Выбор: Бананы, яблочное пюре, консервированные фрукты, приготовленные фрукты без кожицы или семян, фруктовые соки без мякоти.
   • Исключить: свежие фрукты и сухофрукты.
2. Овощи:
   • Выбор: спаржа, зеленая фасоль, морковь и кабачки. Семена и овощи варить, пока они не станут мягкими.
   • Исключить: свежие овощи; брокколи, брюссельскую, цветную капусту, кукурузу, горох, перец, редис и шпинат.
3. Хлебобулочные и мучные изделия:
   • Выбор: Хлебобулочные изделия из белой муки, макароны / лапша из мягких сортов пшеницы, белый рис, ореховая паста.
   • Исключить: Продукты из цельных зерновых, зерновой хлеб, мюсли, отруби, неочищенный (бурый) рис, кукурузный хлеб, любые мучные изделия и каша с сухофруктами или орехами, орехи, любые продукты, содержащие кукурузу (включая чипсы из попкорна и тортильи), семена, орехи, кокос или сухофрукты.
4. Мясо, птица, рыба – РАЗРЕШЕНЫ НЕЖИРНЫЕ.

   Растворимые волокна, содержащиеся в некоторых продуктах питания, поглощают жидкость и могут помочь облегчить диарею.

Продукты с высоким содержанием растворимой клетчатки:

• Фрукты: яблочное пюре, бананы (спелые), консервированные фрукты.
• Овощи: отварной картофель.
• Хлеб и паста: овес, белый рис, тапиока, перловая крупа и изделия из белой муки.