Бисфосфонаты (ЗОМЕТА, ЗОЛЕДРОНОВАЯ КИСЛОТА и т.д.) — этот вид лекарств, который предотвращает потерю костной массы, имеет различные показания и используется для профилактики и лечения остеопороза, лечения болезни Педжета и паранеопластической гиперкальциемии; его применяют как часть схемы лечения рака, особенно метастатического рака кости и множественной миеломы.

Бисфосфонаты оказывают целенаправленное воздействие на костную ткань в зонах, имеющих высокую скорость резорбции (разрушение, рассасывание кости, остеолиз) и регенерации. Они тормозят резорбцию кости путем умения активности и количества остеокластов за счет влияния на их способность к адгезии, подвижности, цитологической структуры, дифференциации длительности жизни. Так же бисфосфонаты оказывают влияние на остеобласты и макрофаги. Кроме этого бисфосфонаты оказывают тормозящее действие на эндотелий сосудов, приводя к снижению кровотока в косной ткани.

Несмотря на то, что лечение бисфосфонатами имеет много преимуществ для пациентов с заболеваниями костной ткани, оно также имеет ряд неблагоприятных эффектов. Наиболее серьезным, из которых является остеонекроз челюсти. Кость челюсти (частично или полностью) становится хрупкой как мел и со временем может обнажаться [11]. Это является причиной сильной боли, а также вызывает проблемы во время приема пищи, разговора, проведения чистки зубов.

Бисфосфонаты назначают перорально и внутривенно. Сообщалось, что ОНЧ чаще всего встречался у пациентов, которые получали золедроновую кислоту, гораздо реже отмечался при приеме пероральных бисфосфонатов, что связано с более высокой биодоступностью в/в препаратов.

Чаще всего процесс развития остеонекроза возникает на нижней челюсти, чем на верхней. Сочетанное повреждение челюстей встречается крайне редко. На верхней челюсти кость более пористая, (особенно в районе дальних коренных зубов) мягче, в ней лучше кровоснабжение мелкими капиллярами и это помогает лучшему заживлению. На нижней челюсти кость наоборот тверже, компактнее, соответственно и рисков развития некроза больше.

Риск развития осложнения повышается через 6-8 введений бисфосфонатов.

>

Эта проблема актуальна, поскольку, раньше частота осложнений ограничивалась единичными клиническими наблюдениями, а сейчас, по сведениям разных авторов, в среднем, достигает 12%, а по некоторым данным до 27%.

Бисфосфонаты являются одними из самых предписываемых препаратов в мире у пациентов с высоким уровнем заболеваемости раком и частыми метастазами в кости.

На данный момент наиболее распространена классификация БОНЧ, предложенная Американской ассоциацией хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons):

• 0-я стадия — возможно отсутствие обнажения некротизированной кости при наличии таких неспецифических симптомов, как зубная боль без одонтогенной причины; ноющая боль в области нижней челюсти, иногда иррадиирующая в область височно-нижнечелюстного сустава; боль в области верхнечелюстной пазухи, которая может быть связана с воспалением и истончением её стенки; подвижность зубов с интактным пародонтом; свищевые ходы, не имеющие одонтогенной причины;
• 1-я стадия — обнажение участка некротизированной кости без признаков воспаления и боли;
• 2-я стадия — обнажение участка некротизированной кости, сопровождающееся болью и явлениями воспаления;
• 3-я стадия — обнажение участка некротизированной кости с признаками воспаления, а также один признак или более из следующих: обнажение альвеолярной кости, наличие патологического перелома, свищевой ход на коже, наличие ороантрального или ороназального сообщения.

Предрасполагающие факторы

• удаление зубов
• заболевания периодонта
• установка дентальных имплантов
• местная инфекция
• использование кортикостероидов, Н2 блокаторов, антиангиогенных препаратов (особенно Сунитиниб, Бевацизумаб), эритропоэтинов, циклофосфамида
• химиотерапия
• плохой стоматологический статус
• преклонный возраст
• диабет
• иммуносупрессия
• генетические факторы

Важную роль играет инфицирование кости микрофлорой рта при малейшей травме. Наиболее часто это происходит при удалении зубов и хирургических вмешательствах во рту, повреждении слизистой оболочки нерационально изготовленными съёмными протезами и искусственными коронками, оголением кости в результате заболеваний пародонта.

Симптомы

• нарушение чувствительности
• боль и отек на пораженной челюсти, при отсутствии патологии зубочелюстной системы
• нагноение мягких тканей
• дефекты слизистых оболочек с гладкими или неровными краями с оголением кости на верхней или нижней челюсти, сохраняющиеся более восьми недель

Перед началом терапии бисфосфонатами

• Осмотр включает в себя рентгеновское обследование, включая зубы мудрости для исключения хронического воспаления
• То, что плохо выглядит уже сейчас — удаляется
• То, что выглядит так себе в долгосрочном прогнозе — тоже лучше удалить, хотя очень часто приходится принимать решение исходя из общей ситуации
• Удаления должны быть сделаны ЖЕЛАТЕЛЬНО до начала терапии бисфосфонатами
• Если у вас есть или вам только что сделали съемные протезы, их прилегание к слизистой должно быть идеальным. Важно избегать натирания и травматизации тканей

Профилактика

Всем пациентам, которые начинают принимать бисфосфонаты, рекомендуется определить факторы риска ОНЧ (травмы челюсти, активная зубная инфекция, удаление зубов)

• регулярно проходить стоматологическое обследование
• поддерживать хорошую гигиену полости рта
• обязательно сообщать о любых симптомах, локализованных в полости рта
• избегать хирургических вмешательств

Не запускать зубы даже после того, как вы все сделали и залечили. Вылетела старая пломбочка — бегом к врачу, лечить. Где-то что-то заныло — сразу бежать и делать.

На фоне терапии бисфосфонатами лечиться можно и нужно.

Стараемся избегать процедуры, где задействована кость — удаления, установка имплантов , глубокая чистка десневых карманов.

Удалять зуб можно, если этого требует ситуация! Делать это должен не врач — стоматолог, а челюстно — лицевой хирург под прикрытием антибиотиков широкого спектра.

Консервативное лечение

• антибактериальная терапия
• ежедневная обработку очагов поражения растворами антисептиков
• нНизкоинтенсивная лазеротерания на область поражения: значительное уменьшение болевого синдрома, размеров очага поражения, отека, размеров и количества свищевых ходов и объема гнойного отделяемого у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне введения бисфосфонатов (Ribeiro GH et al., 2018)

При выборе хирургического метода, производят кюретаж лунок удаленных зубов, резекцию челюсти, секвестрэктомию.