Нефротоксичность на фоне химиотерапии

Это нарушение работы почек в результате ХТ.

Изначально страдает канальцевый эпителий, в последствии патологический процесс может затрагивать и клубочковый аппарат. По своей сути данное осложнение химиотерапии является тубуло-интерстициальным нефритом, который развивается, как правило, остро, но в зависимости от продолжительности медикаментозного воздействия может становиться хроническим.

Нарушение функциональных способностей почек увеличивает все виды токсичности препаратов, которые выводятся почками или метаболизируются в них.

С повреждением почек в результате ХТ связывают также некоторые случаи упорной анемии, которая возникает (или усугубляется) вследствие нарушения секреции почечного эритропоэтина.

Вызывают: цисплатин, карбоплатин; метотрексат; митомицин-С; циклоспорин; ифосфамид; золедронат; гемцитабин; интерфероны; производные мочевины (кармустин, ломустин, семустин, стрептозоцин); антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины и др.); Ингибиторы VEGF (бевацизумаб); интерфероны; адриамицин, памидронат блеомицин.

Кроме того, нефротоксичностью обладают некоторые рентгеноконтрастные препараты (поэтому при исследованиях с в/в контрастированием доктора просят показать анализы на уровень креатинина крови), и обезболивающие (препараты группы НПВП).

Механизмы развития:

• непосредственное токсическое воздействие препаратов (цитотоксичность)
• аутоиммунный характер осложнения.

Степень токсического поражения почек цитостатиками зависит от дозы препарата и сопутствующей патологии почек, клиренса креатинина, величины диуреза, изменений метаболизма цитостатиков в печени.

Факторы риска нефротокчисности:

Связанные с самим парцентом:

• женский пол
• возраст старше 65 лет
• нефротический синдром/гипоальбуминемия
• обструктивная желтуха
• острые/хронические заболевания почек
• дегидратация (мало пьет)
• метаболические нарушения (рН мочи)
• полиморфизм генов CYP45, транспортных белков

Почечные факторы:

высокая скорость кровотока , биотрансформация с образованием активных форм кислорода • высокая скорость обмена веществ в тубулярных клетках • поглощение токсинов проксимальными канальцами

Лекарственно — обусловленные факторы:

• высокие дозы и длительный прием препаратов
• прямое цитотоксическое действие препарата/метаболитов
• комбинация нефротоксических препаратов
• плохая растворимость с образованием внутриканальцевых преципитатов

Возможные патологические процессы в почках:

• цисплатин — тубулярный некроз
• митомицин –С – гломерулярный васкулит
• ифосфамид –проксимальный тубулярный дефект, гематурию
• циклофосфан – острый геморрагический цистит
• нитрозомочевины – хронический интерстициальный нефрит

Виды поражения почек на фоне системного лечения:

1.Преренальная азотемия:- синдром повышенной проницаемости капилляров (интрелейкин2,интерфероны)

2.Ренальная азотемия:

• гломерулярное поражение: ингибиторы ангиогенеза (Бевацизумаб, , гемцитабин, интерфероны, памидронат)
• патология канальцев: острый тубулярный некроз, тубулопатии, кристаллическая нефропатия
• интерстициальное поражение: острый интерстициальный нефрит, хронический интерстициальный нефрит

3.Постренальная азотемия: -геморрагический цистит вследствие воздействия ифосфамида

Диагностика

Маркеры поражения и функционального состояния почек (признаки почечной недостаточности):

1. Повышение уровня креатинина и мочевины (более чем в 2-3 раза)
2. повышении уровня калия в крови (более 6 ммоль/л)
3. снижении темпа диуреза (менее 25 мл/ч)

Симптомы поражения почек

• Головная боль;
• Слабость, утомляемость;
• Тошнота, рвота;
• Повышение артериального давления;
• Отсутствие мочеиспускания или уменьшение количества выделенной мочи;
• Отёки.

Срочно связаться с врачом:

• Повышение температуры тела выше 38С или выше;
• Озноб;
• Примесь крови в моче или невозможность мочеиспускания;
• Боль или жжение во время мочеиспускании.

Профилактика:

1. При инфузии цисплатина обязательно проведение водной нагрузки в количестве от 1.6 л до 3,0 л — 0,9% NaCI , затем больной должен помочиться (не менее 100 мл), затем проводят инфузию цисплатина, после инфузии препарата дополнительно вводят еще 0,8 л 0,9% NaCI . Высокие дозы этого препарата (выше 150 мг/м2) вводят в 3% растворе хлорида натрия, рекомендуется также введение раствора маннитола
2. Для снижения нефротоксичности — маннитол до 30-40 г в сутки.
3. Для торможения образования мочевой кислоты аллопуринол по 600 мг в сутки с 1 по 5 день. При тяжелых случаях — 900 мг до нормализации уровня мочевой кислоты.
4. При развитии почечной недостаточности лечение больного проводят совместно с нефрологами.
5. Цитопротектор этиол (амифостин) — эффективен против различных цитостатиков и используют в дозе 910 мг/м2 ( в виде 15 минутной в\в инфузии за 30 мин до введения цитостатиков) снижает риск развития органотропной токсичности, нефротоксичности и гематологической токсичности. Амифостин эффективен против различных цитостатиков, не снижает их противоопухолевую активность и обладает минимальным побочным действием.
6. При повышении уровня креатинина, протеинурии (белок в моче (в норме его нет)), цилиндрурии (появление цилиндров в моче), гематурии (появление эритроцитов в моче) противопоказано введение: ЦИСПЛАТИНА, МЕТОТРЕКСАТА, МИТОМИЦИНА С, ПРОСПИДИНА, КАРМУСТИНА. Дозы других препаратов снижают на 50%.
7. Высокие дозы метотрексата вводят с предварительным введением бикарбоната натрия до pH мочи 7,4 и выше и дальнейшим мониторингом уровня pH путем введения бикарбоната натрия и последующим введением лейковорина.

Что можно сделать самим:

• Ограничьте употребление соли
• Употребляйте больше жидкости — для этой цели хорошо подходят чистая вода, супы, молочные коктейли, клюквенный морс. Разбавляйте соки водой
• Оптимальное количество жидкости, которое нужно потреблять в течение суток – 1,5-2 л воды. Уточните у врача количество воды, необходимо ли вам выпивать больше или меньше этого количества
• Продолжайте пить много жидкости несмотря на то, что в туалет придётся ходить чаще. Оптимальный водный баланс помогает организму правильно работать

Напитки, ухудшающие работу мочевого пузыря и почек

• Напитки с высоким содержанием кофеина – кофе, чёрный чай, газированные напитки
• Алкогольные напитки, независимо от количества выпитого и крепости напитка

Также для профилактики повреждения почек и мочевыводящих путей могут назначаться дополнительные инфузионные растворы (капельницы).

Во время лечения уро-и нефротоксичными препаратами производится регулярное определение электролитов в крови и моче (позволяют врачу судить о работе почек, а в случае нарушений – вовремя назначить терапию и скорректировать дозу химиопрепаратов для обеспечения меньшего повреждающего действия).

Иногда для того, чтобы помочь почкам избавиться от токсичных продуктов, применяется диализ.

Лечение

Диета

1. Ограничение употребления белковой пищи, но ни в коем случае полностью не отказаться от нее, так как белок является важным составляющим всех клеточных структур организма. Животные белки заменяют на растительные аналоги.
2. Из ежедневного рациона исключается жирная и жареная пища, копчёности, полуфабрикаты, газированные напитки, алкоголь, кофе и т.д.
3. Вся еда должна готовиться на пару, запекаться без масла или вариться.
4. Питаться нужно дробно и часто (небольшими порциями, по 5 — 6 раз в сутки).
5. Нельзя отказываться от употребления жидкости, так как она способствует выведению патогенных микроорганизмов из мочевыводящего тракта. Необходимо выпивать не менее 2-х литров воды (за исключением больных, страдающих почечной недостаточностью).
6. Ограничение, а лучше исключение соли. Поскольку из-за соли в организме задерживается жидкость, большое ее количество в пище провоцирует повышение кровеносного давления. Все это приводит к увеличению концентрации креатинина.

Лечение проводится обязательно под контролем нефролога и онколога.

Прием по полису ОМС Правила записи к врачу по ОМС

Прием по полису ДМС Список страховых компаний-партнеров

Прием на платной основе Стоимость платного приема и консультаций специалистов